Descompresión y Tratamiento Endodóntico no Quirúrgico de una Lesión Periapical Extensa: un Reporte de Caso

JOSE DAVID VELASQUEZ CASTAÑO

Residente endodoncia  U. CES

Resumen

Se reporta el tratamiento de una lesión de gran tamaño asociada a un incisivo central y un lateral superiores mediante descompresión y retratamiento endodóntico. Las lesiones pequeñas frecuentemente cicatrizan con el tratamiento de conductos radiculares, pero, las lesiones de gran tamaño pueden necesitar un tratamiento adicional. Si se decide realizar enucleación quirúrgica, es posible afectar innecesariamente otros dientes o estructuras. Otra opción de tratamiento es realizar descompresión. En este caso fue introducido un tubo de polietileno durante 16 semanase irrigación diaria con solución salina, después de 8 meses se observa resolución de gran parte de la lesión.

Palabras clave

Descompresión, marsupializacion, lesión periapical  

En muchas ocasiones las áreas radiolúcidas periapicales son encontradas en exámenes dentales radiográficos de rutina o por dolor dental 1. La mayoría de las lesiones perirradiculares (más del 90%) pueden ser clasificadas como granulomas, abscesos o quistes de origen endodóntico2.La incidencia de quistes apicales entre las lesiones periapicales varía considerablemente de 6% a 55% 3. El diagnóstico definitivo de un quiste periapical puede ser hecho solamente mediante examen histológico. Sin embargo, se han propuesto varios parámetros para realizar un diagnóstico clínico de quiste periapical:(i) la lesión periapical está involucrada con uno o más dientes que tienen pulpas no vitales, (ii) la lesión tiene más de 200mm²de tamaño, (iii) la lesión se ve radiográficamente como un área transparente bien definida circunscrita por una línea radiopaca delgada y(iv) produce un líquido de color ámbar durante la aspiración o el drenaje a través del acceso al sistema de conductos radiculares4. Todas las lesiones periapicales inflamatorias deben ser tratadas inicialmente con procedimientos conservadores no quirúrgicos 3. Varios métodos no quirúrgicos han sido utilizados para el tratamiento de lesiones periapicales5, 6, 7, 8, 9, 10. La técnica de descompresión7, 11 y la técnica de aspiración e irrigación 12, estas técnicas ayudan adisminuir la presión, lo cual resulta en la contracción de la lesión. La técnica de descompresión se describió a finales del siglo XIX en la literatura alemana por Partsch, en ese momento era el tratamiento de elección, ya que era la época preantibiótica y la enucleación quística con frecuencia derivaba en dehiscencias e infecciones locales. Con el advenimiento de los antibióticos, la enucleación con sutura directa de la mucosa pasó a ser el tratamiento habitual de estas lesiones 13 consiste en la colocación de un tubo para mantener el drenaje 11, varias desventajas se han descrito, como la inflamación de la mucosa alveolar, la persistencia de defectos en el sitio quirúrgico, desarrollo de infecciones, pérdida del tubo, y la cooperación limitada del paciente ante esta técnica 8.

La técnica de aspiración-irrigación consiste en  aspirar el líquido mediante una aguja de calibre ancho unida a una jeringa, la aguja penetra la mucosa bucal a través de la lesión creando una herida bucal, y sale a través de la mucosa del paladar creando una herida palatina que luego actúa como una vía de salida del irrigante, una desventaja de esta técnica es la creación de las heridas bucales y palatinas, lo que resulta en la inflamación de la mucosa alveolar causando molestias 12.

Este caso describe el tratamiento no quirúrgico de una lesión periapical de gran tamaño mediante descompresión y retratamiento endodóntico.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 42 años de edad con historia clínica de carácter no contributivo, asiste a la clínica de endodoncia de la universidad CES, presentaba dolor e inflamación del surco anterior izquierdo maxilar y de zona anterior y media izquierda del paladar (Fig. 1), la paciente relataba manejo con antibióticos por fistula en la misma zona 2 años antes sin tratamiento endodóntico, 1 año y medio después consultó por fractura de coronas en el diente 22, en ese momento se realizó tratamiento de conducto en los dientes 21y 22, el cual lo repitieron a los 3 meses ya que la fistula no desaparecía, al examen intraoral se observó que los dientes 21 y 22 presentaban color oscuro en relación con sus vecinos y restauraciones temporales en superficies palatinas (Fig. 2). Los dientes 21 y 22 presentaron dolor a percusión vertical, los dientes adyacentes tuvieron respuestaa la pruebatérmica y de percusión dentro de los límites normales, el sondaje periodontal reveló una encía normal e intacta, presencia de tracto sinuoso en zona posterior de edema palatino.
Una radiografía periapical reveló una gran lesión radiolúcida de aproximadamente 14mm de ancho por 15mm de altura con aparente participación de los ápices de los dientes 21 y 22 (Fig. 3), el diente 21 tenía material radiopaco que se extendía en el espacio del conducto radicular que estaba sobrepasado del ápice radiográfico 2mm mientras que, en el diente 22 se observó material irregular y con espacios en zona apical, se insertó un cono de gutapercha en el tracto sinuoso y se tomó radiografía donde se evidenció que este llegaba hasta el ápice del diente 22 (Fig. 4), se medicó con amoxicilina capsulas de 500mg cada 8 horas durante 7 días, se programó nueva cita. 3 días después la paciente asiste sin cambios clínicos, se da un diagnóstico de absceso periapical agudo.

Figura 1. Fotografia extraoral

La descompresion

Se decide, con el consentimiento de la paciente, realizar técnica de descompresión para eliminar la mayor parte del absceso y disminuir el tamaño de la lesión, en caso de no producirse una cicatrización completa, se realizará enucleación de la lesión restante, lo cual protegería las estructuras adyacentes incluyendo los dientes 21 y 22 y el piso de la nariz.

Se insertó una punta de papel estéril a través del tracto sinuoso con el fin de tomar una muestra para cultivo microbiológico, se llevó inmediatamente a una infusión cerebro corazón (HBI) y se selló para luego enviarlo al laboratorio de la Universidad CES. Después de aplicar anestesia por infiltración en la zona palatina, se realizó una incisión vertical de aproximadamente 0,5 cm entre las raíces de los dientes 21 y 22. Tras la apertura de la cavidad se evidenció salida de abundante material purulento durante aproximadamente 1 minuto (Fig. 5),

Figura 2.Inflamacion en surco vestibular

                                              

                Figura 3.Lesión periapical

se irrigó con abundante solución salina. Se cortó un fragmento de tubo de polietileno estéril (3 cm), se calentó un extremo con un mechero hasta observar expansión del borde, esto, con el fin de evitar la inserción completa del tubo en la lesión, se aplicaron 2 puntos de sutura 4-0 entre el tubo y el tejido14 para estabilizarlo durante la cicatrización inicial(Fig. 6), se dieron instrucciones de irrigar con 3 ml de solución salina con una jeringa normal y una aguja hipodérmica fina a través del tubo 2 veces al día, se citó 3 días después para retiro de las suturas (Fig. 7), la paciente estaba asintomática, sin evidencia de inflamación en el vestíbulo labial (Fig. 8) y el paladar, se retiraron las suturas y se verificó movilidad del tubo dentro de la cavidad,

             Figura 4. Fistulografía

12 semanas después el tubo fue removido y a las 5 semanas  hubo completa cicatrización de la herida (Fig. 9).

El retratamiento endodóntico

Se decidió realizar retratamiento en los dientes 21 y 22 a las 6 semanas de realizado el procedimiento de descompresión. Después del retiro de cemento temporal los dientes se aislaron con dique de goma (Dental Dam Hygenic®,Coltène, Whaledent), se desobturó con fresas Gates Glidden # 3, 2, 1(Komet, Lemgo, Alemania), se instrumentó el diente 21 con limas K hasta la # 80 como lima maestra apical a 22 mm y el diente 22 con limas Protaper hasta la lima F3 (Protaper Universal, Denstply) a 21 mm según la longitud determinada por el localizador apical (Root ZX II, J.Morita, USA), el conducto fue irrigado entre cada lima con hipoclorito de sodio 5.25%, se dejó hidróxido de calcio intraconducto y cemento temporal. Una semana después se retiró cuidadosamente el cemento temporal, se irrigó con hipoclorito de sodio en las mismas concentraciones de la cita anterior, EDTA 1.7% (Eufar®, Colombia) e hipoclorito de sodio nuevamente, previo secado del conducto con puntas de papel F3 (Protaper, Denstply), se obturó con gutapercha termoplastificada (Hard gutta-percha pellets, Smart Endodontics, Discus Dental®, Korea), utilizando técnica de condensación lateral y Topseal® (Dentsply Maillefer, Alemania) como cemento endodóntico, se cubrió la gutapercha material de obturación temporal coltosol (Fig. 10), la paciente decide realizar restauración definitiva con su odontólogo personal.6 semanas después la paciente regresó con restauraciones en resina

             Figura 5. Salida de material purulento

Se realizaron controles clínicos y radiográficos durante 8 meses después del procedimiento de descompresión observando disminución de la lesión (Figs 10, 11, 12).

                Figura 6. Sutura del tubo

Figura 7. Tres días después de descompresión

Figura 8.Normalidad de surco vestibular a los 3 días

Figura 9.Cinco semanas después del retiro de tubo

El análisis de laboratorio

La muestra se envió al Laboratorio de Microbiología del Instituto Colombiano de Medicina Tropical de la Universidad CES donde se realizó un cultivo y antibiograma mediante técnica de MicroScan, los resultados arrojaron crecimiento de streptococcus sp,resistente a Eritromicina y Vancomicina, pero, sensible a Amoxicilina y otros antibióticos.

DISCUSIÓN

La formación de tejido de granulación periapical representauna respuesta del huésped a la infección. El tejido de granulación comprende un infiltrado mixtode linfocitos T y B, los PMNs, macrófagos, células plasmáticas, células NK, eosinófilos y mastocitos15. En estudios en ratas, se demostróque la infección originada en el sistema de conductos lleva a un rápido período de  expansión de la lesión y a la destrucción dehueso entre los días 1 y 15 después de laexposición, conuna fase crónica caracterizada por la estabilización de la lesión que comienzaa partir de entonces 16.Esta destrucción ósea se ha demostrado que es causada por una compleja interacción de muchos mediadores, tanto bacterianos (lipopolisacáridos) como derivados del huésped(interleuquinas, factor de necrosis tumoral y prostaglandinas)17. Es posible que la reducción de la concentración de mediadores inflamatorios durante una descompresión pueda revertir la resorción ósea, por lo tanto, es un tratamiento viable para disminuir el tamaño de una gran lesión. La bibliografía es escasa sobre este tema, varios reportes de casos muestran la cicatrización completa sin enucleación posterior incluso en presencia de quistes 18, 19. Otros informan de una cirugía secundaria para la enucleación de la lesión residual más pequeña 20, 21.De hecho, lesiones más agresivas como el queratoquiste a menudo son tratadas primero con descompresión y luego con enucleación cuando la lesión esta más pequeña 22, 23.

Figura 10. Tres meses después

Figura 11. Seis meses después

Los riesgos de la descompresión sonmínimos, especialmente si se comparacon el riesgo de afectar estructuras importantes con otrastécnicas quirúrgicasmásagresivas como la enucleación. En cuanto al tiempo necesario para retirar el tubo de drenaje, no hayun protocolo estándar, y, de hecho, puede ser diferentepara diferentestipos, tamañoso ubicaciones de las lesiones. Muchos pacientes
podrían no estar dispuestos a someterse a un tratamiento prolongado de este tipo, es posible que prefieran un tratamiento másinmediatoy optar por hacer la enucleación, sin embargo, en este caso, la paciente se inclinó por un enfoque de tratamiento másconservador, que podría llevar a la cicatrización. Este caso ilustra la posibilidad de la cicatrización periapical completa de una lesión con un abordaje mínimamente invasivo.

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